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健康保険

健康保険加入者は、病院に保険証を提出することで、2割から3割負担で治療を受けることができます。
この記事では、交通事故に遭われた際に、「健康保険」について知っておいていただきたい点として、以下の3点について解説します。
●交通事故の治療に健康保険を使えるのか?
●交通事故の治療に健康保険を使ったほうが良い場合
●健康保険を使う場合に必要な第三者行為届とは?

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交通事故の治療に健康保険を使えるのか?

結論から申し上げますと、交通事故でも病院の窓口で保険証を示せば、健康保険を使うことができます。
病院から「交通事故で健康保険が使えない」というような説明がされることがありますが、これは誤りです。
交通事故で健康保険を使えないのは、通勤中や仕事中に交通事故に遭ったような場合だけです。

交通事故の治療にも健康保険が使えるということをおさえておきましょう。

交通事故の治療に健康保険を使ったほうが良い場合

交通事故の場合、相手保険会社に治療費を負担させますが、治療に健康保険を使ったほうが被害者にとってもメリットが出ることがあります。具体的には、以下の2つの場合です。

交通事故でも健康保険を使って治療をしたほうがよい2つのケース

(1)被害者側にも過失が認められる可能性が高い場合
(2)保険会社が治療の途中で治療費の支払いを打ち切った場合

以下、順番にご説明します。

(1)被害者側にも過失が認められる可能性が高い場合

被害者側に過失が認められる可能性が高い場合、過失割合に応じて治療費が被害者の自己負担になります。この場合、健康保険を使って治療をすることによって、被害者の自己負担額を減らすことができますので、被害者にとっても、健康保険を使用することがメリットになります。

例えば、被害者に3割の過失がある事故で、100万円の治療費がかかったケースを例に考えてみます。健康保険を使わないと100万円の3割にあたる30万円の治療費が被害者の自己負担となります。これに対して、健康保険(3割負担の場合)を使うと、自己負担となる治療費は、9万円で済みます。健康保険を使った場合のほうが、健康保険を使わない場合に比べて、被害者が自己負担しなければならない治療費の額が21万円少なくて済みます。

この「治療費の自己負担分」は、最終示談の段階で、示談金から差し引かれます。そのため、過失が認められる可能性が高いにもかかわらず、健康保険を使わないと最終的に獲得できる示談金の金額が低くなってしまいますので、注意が必要です。

(2)保険会社が治療の途中で治療費の支払いを打ち切った場合

保険会社が治療期間中に治療費の支払いを打ち切った場合も、必ず健康保険を使うべきです。この場合、治療費はその都度、病院の窓口で払わないといけません。健康保険を使うことで、自己負担する治療費を減らすことができます。自己負担した治療費は、領収書を保管しておき、最後の示談の段階で保険会社に請求しましょう。

このように、交通事故であっても治療に健康保険を使ったほうが良い場合がありますので、覚えておきましょう。

健康保険を使う場合に必要な第三者行為届とは?

「第三者行為届」とは、交通事故など加害者に負傷させられた怪我の治療に健康保険を使う場合に、加害者の氏名や住所などを健康保険に届け出ることです。
ここでは「第三者行為届」について以下の5つのポイントを解説します。
●「第三者行為届」をする目的
●「第三者行為届」の用紙の入手方法
●「第三者行為届」の提出先
●「第三者行為届」の加害者記載部分の記載を加害者が拒否する場合の対応について
●「第三者行為届」の提出時期

(1)「第三者行為届」をする目的

第三者行為届をする目的は、「加害者の氏名や住所を健康保険組合に知らせる」ためです。

では、なぜ、加害者の氏名や住所を健康保険組合に知らせる必要があるのでしょうか?
交通事故で怪我をしたときの治療費は、加害者が支払うのが原則です。しかし健康保険を使用して治療した場合、健康保険組合が加害者に替わって治療費の一部(6割~7割)を支払うことになります。健康保険組合は、後日加害者や加害者加入の保険会社に対し立替払いした治療費を請求することになります。健康保険組合から加害者に対する請求をスムーズに進めるため、第三者行為届出が必要となるのです。

(2)「第三者行為届」の用紙の入手方法

各市町村のホームページで入手できます。
例えば、大阪市の場合は、以下のURLとなります。
http://www.city.osaka.lg.jp/fukushi/page/0000008097.html

また、会社員が加入している健康保険の場合、協会けんぽや組合健保から入手することになります。

(3)「第三者行為届」の提出先

第三者行為届の提出先は、被害者の方が加入している健康保険組合です。

(4)「第三者行為届」の加害者記載部分の記載を加害者が拒否する場合の対応について

結論から申し上げると、加害者記載部分の記載を加害者が拒否しても、第三者行為届出をすることはできます。

第三者行為届の中には、加害者が署名・押印する「念書」があります。この念書には、「健康保険組合からを請求を受けたときは、私(加害者)の過失割合の範囲において納付することを確約します」と記載されていますので、加害者から署名・押印を拒否することがあります。しかし署名・押印を加害者が拒否しても、念書の余白に「加害者が念書の記載を拒否した」と記載して、健康保険組合に提出すれば問題ありません。

(5)「第三者行為届」の提出時期

第三者行為届出については、健康保険を使った後で提出するということでも問題ありません。
第三者行為届出を提出した後でなければ、健康保険を使えないというのは誤りです。

特に、第三者行為届については加害者が協力をする場合も入手可能であることや、届出をまだしていない場合でも健康保険での治療は可能であることが、重要なポイントとなりますので、おせておきましょう。

まとめ

このページでは、交通事故の治療に健康保険を使う場合の注意点をご説明しました。交通事故の治療にも健康保険が使えること、使ったほうが被害者にとって有利になる場合があること、第三者行為届の提出の仕方について、ご理解いただけたと思います。健康保険も上手に活用して、交通事故の治療を乗り切りましょう。

 

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